Obesidade


Com o aumento exponencial da prevalência de doentes obesos, nunca se interrogou sobre as implicações na terapêutica medicamentosa? Será que não existem diferenças em termos metabólicos?

Vamos desvendar algumas curiosidades relacionadas com as variações farmacocinéticas e farmacodinâmicas em indivíduos obesos!

 

Como é sabido, a obesidade e o sobrepeso constituem um crescente problema de Saúde que atinge proporções epidémicas a nível mundial e muitos são os riscos associados à obesidade, nomeadamente o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, metabólicas, respiratórias, osteomusculares e de certos tipos de cancro.

Normalmente, a dosagem dos fármacos nos adultos é realizada com base em doses fixas padrão, existindo usualmente doses máximas recomendadas, em função do peso ou da superfície corporal do doente.

Uma vez que as doses de muitos medicamentos são determinadas utilizando o peso do doente, no caso dos obesos são necessárias estratégias posológicas apropriadas, considerando possíveis modificações da composição corporal e as doenças concomitantes. Isto porque uma dosagem inadequada relativamente ao peso pode aumentar o risco de ineficácia ou de reações adversas. 

Esta é então uma temática que merece a nossa atenção!

As posologias aprovadas para os medicamentos baseiam-se em ensaios clínicos em que as pessoas com obesidade ou estão sub-representadas ou estão mesmo excluídas. Para além disto, estes estudos iniciais tendem a incluir adultos com um tamanho corporal próximo da média, que não reflete a distribuição da população real.

Outro aspeto importante nesta temática é que a Organização Mundial da Saúde recomenda a avaliação do sobrepeso e a obesidade a partir do índice de massa corporal (IMC) e o IMC não diferencia tecido adiposo de massa muscular. Neste sentido, não é fiável utilizar este parâmetro para o cálculo de dose, uma vez que IMC comparáveis representam frequentemente composições corporais diferentes.

 

Será que o efeito terapêutico de determinados fármacos pode ficar comprometido em pessoas obesas?

A absorção, distribuição, metabolismo e excreção podem estar alterados, com possível impacto na eficácia ou na toxicidade.

Fármacos com uma margem terapêutica estreita, ou aqueles em que a dose pode condicionar a resolução do quadro clínico, costumam requerer ajuste de dose em doentes obesos.

De salientar também os fármacos com uma alta variabilidade individual. Nestas situações é essencial uma cuidadosa monitorização da resposta, tanto quanto à eficácia como às possíveis manifestações de toxicidade. Exemplos disso são os anticoagulantes e os antimicrobianos. Os anticoagulantes precisam de um cuidado especial, pela importância de obter um rápido efeito minimizando o risco de hemorragia. Também no caso dos antimicrobianos, pela importância de instituir cedo uma terapia apropriada, especialmente nos doentes críticos.


O caso dos antibióticos:

Nos tratamentos antimicrobianos, doses adequadas são determinantes para a eficácia do tratamento. Assim sendo, as concentrações de antibiótico alcançadas com doses convencionais podem ser diferentes nos indivíduos obesos. No entanto, os dados são limitados para a maioria dos antibióticos, o que dificulta a existência de recomendações concretas.

Por exemplo, o volume de distribuição e a depuração da vancomicina aumentam na obesidade e correlacionam-se com o peso corporal total, com intervalo posológico baseado na função renal.

O cálculo da dose empírica inicial de aminoglicosidos é essencial para alcançar alta concentração (pico). Ajustes de dose subsequentes são essenciais para evitar a toxicidade. Estes fármacos, altamente polares, penetram mal no tecido adiposo e o uso do peso corporal total pode levar a sobredosagem.

Na profilaxia cirúrgica é essencial uma dosagem apropriada dos antibióticos. Nesta indicação, dados limitados sugerem que em doentes obesos podem ser necessárias doses maiores de alguns antibióticos, como cefalosporinas. Contudo, os dados devem ser interpretados com alguma precaução, sendo que o tipo e a localização da infeção podem afetar o regime posológico.

Como muitos antibióticos têm eliminação renal, é necessária uma estimativa da taxa de filtração glomerular para determinar a dosagem. A medição direta de clearance da creatinina pode ser necessária em obesidade importante, já que a precisão das equações para o cálculo é altamente variável.

Para orientar a posologia na obesidade deve existir vigilância da resposta clínica e da toxicidade. Em complemento, para antibióticos tem sido recomendada a vigilância microbiológica. Adicionalmente, recomenda-se a monitorização dos níveis plasmáticos quando disponível.


O caso das heparinas de baixo peso molecular (HBPM) e heparina não fracionada:

A resposta clínica, eficácia e reações adversas, devem ser monitorizadas neste caso. Estão disponíveis testes: tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) no caso da heparina sódica e a concentração de anti-Xa nas HBPM. Alguns autores recomendam o aumento das doses profiláticas em doentes com obesidade mórbida.


Outros fármacos:

A monitorização da resposta clínica e microbiológica é recomendada para os antifúngicos (por ex.: anfotericina, fluconazol), com monitorização adicional de concentrações séricas no voriconazol. Para os anticorpos monoclonais e o aciclovir é recomendável a vigilância da resposta clínica. Além desta, é sugerida a monitorização das concentrações séricas para a digoxina, a fenitoína ou a ciclosporina.

Entre os medicamentos ou grupos terapêuticos doseados com base no peso, que costumam requerer ajuste de dose e monitorização em doentes obesos, também são referidos: anticoagulantes, anestésicos, antiepiléticos ou alguns fármacos usados em cardiologia.


Em conclusão…

A informação presente nos RCM sobre posologia em situações de obesidade costuma ser escassa, obrigando à obtenção de informação através de pesquisa na literatura.

Existem recomendações para a dosagem de alguns medicamentos, considerando os parâmetros farmacocinéticos ou características químicas do fármaco, contudo, não representam um guia consistente, pelo que é importante monitorizar os níveis dos fármacos depois da dose inicial. Para além disso, muitas das recomendações baseiam-se em casos clínicos, estudos com pequenas amostras ou em opiniões de peritos, e a informação disponível não é homogénea.

É ainda necessária muita investigação, uma vez que para alguns fármacos, as variações farmacocinéticas e farmacodinâmicas em indivíduos obesos podem ser relevantes, sendo necessária a individualização terapêutica.

 

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Simón, Aurora. Implicações da obesidade na terapêutica medicamentosa – Boletim do CIM (Centro de Informação do Medicamento). Acedido em https://www.ordemfarmaceuticos.pt/pt/publicacoes/boletim-do-cim/boletim-do-cim-abr-jun-2019/ a 17/07/2019

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